46 yaşında  premenopozal kadın hasta 

Sağ meme üst dış kadranda 3 cm kitle mevcut

Ulturason altında Tru-cut biyopsi yapılmış.

Tripple negatif 

Histolojik Grade 3 İnvaziv duktal karsinom

LVİ (+)

Meme MR, Mamografi,Ultrason,sonuçlarında başka odak yok.

Lenf nodları normal 

Neoadjuvan Kemoterapi tedavisi kararı alınmış.

Kemoterapi önerir misiniz?

Önerirseniz hangi rejime kullanırsınız?

Hangi avantajı gözeterek bu rejimi seçtiğinizi kısaca anlatır mısınız?

 

TMHDF

 

 

Deneyimli Medikal Onkolog 1

Primer (Neoadjuvan) Kemoterapi ile başlanması uygundur. Sistemik hastalık olasılığı bu hasta grubunda artmaktadır.

Bazal-like tipe olup olmadığını göstermek için patoloji materyalinde CK 5/6 ve EGFR çalışılması da uygun olacaktır.

Eğer bazal-like tip ise BRCA 1 ve 2 mutasyonlarına bakılması da gerekli olacaktır.

Primer kemoterapide hedefimiz patolojik tam remisyon elde etmek olmalıdır.  Patolojik tam remisyon sağlananlar ile sağlanamayanlar arasında prognoz farkı gösterilmiştir.

Primer kemoterapi için antrasiklinler ve de taksanların tercihan ardışık olarak verilmesi uygundur. Toplam 6-8 kür kemoterapi planlanmalıdır.

Tedavi öncesinde port açılması kemoterapilerin uygulanmasını kolaylaştıracaktır.

1. 3 haftada bir 3 kür FEC100 ardından 3-5 kür Docetaxel 75-100 mg/m2 veya 3 haftada bir 4 kür CA60/CE100 ardından 12 hafta süreyle haftalık Paclitaxel 80 mg/m2
2. Benim kişisel tercihim bu tedavilerin eşdeğer etkinlikte olması nedeniyle, hasta açısından uygulama rahatlığı ve sık hastaneye gitme ve kemoterapi alma stresinin nispeten daha az olması bakımından 3 haftada bir uygulanan ilk grup tedavidir.

BRCA 1-2 mutasyonu cisplatin veya carboplatin olarak platinlerden birinin eklenmesinin yanıt oranın artmasına ve de prognoza olumlu katkısı olduğu gösterilmiştir.

 

 Deneyimli Medikal Onkolog 2

Bu hastaya NAKT olarak taksan ve antrasiklin içeren bir rejim öneririm. Bu 4 AC dose-dense sonrası Paclitaxel veya TAC olabilir.

Hedef pCR olmalıdır. Bu rejimlerle pCR şansı en yüksek.

 

Deneyimli Medikal Onkolog 3

1. Platinli kombinasyon alan bu tip bazı hastalarda vaka bazında değerlendirme yapılıp gerekirse AC rejimi eklenmeyebilir. BRCA sonucu olmayan hastalarda 4AC-12 hafta paclitaxel uygun olabilir. Neoadjuvan tedavi sonrası postop rezidüel tümörlü triple negatif hastalarda ek adjuvan kemoterapi yararlı olabilir. Burada daha önce platin almamış olan ve BRCA pozitifliği bulunan hastalarda 4 kür platin (cisplatin olabilir) bir seçenek olabilir, diğer durumlarda capecitabine seçilmelidir.
2. Kemoterapi öneririm. Kemoterapi kararında BRCA sonucu elimizde varsa ve pozitif ise antrasiklinli kt (AC) sonrası platin-taxan kombinasyonu öneririm (ör haftalık paclitaxel 3-4 haftada bir carboplatin).
3. BRCA pozitif hastalarda temel moleküler bozukluklar nedeni ile platin tedavisi özellikle tercih edilebilir.

 

Deneyimli Medikal Onkolog 4

Genel olarak lenf notu tutulumu olmayan hastalarda, eğer meme koruyucu cerrahi planı var ve kozmetik sonucu tatminkar olarak cerrahi mümkün olabilecek ise başlangıçta neoadjuvan kemoterapi düşünmeyiz. Ancak, hastanın triple negatif olması bu yaklaşımımızı birkaç nedenle etkileyebilir.

1. Triple negatif tedavisi zor ve prognozu da kötü bir hastalık olup, neoadjuvan tedavi sonrası tam yanıt elde edilmediğinde daha kısa yaşam süresi gözlenen bir meme kanser türüdür. Neoadjuvan standart tedavi ile %30-40 oranında patolojik tam yanıt olasılığı bulunduğu göz önüne alındığında, hastaların yaklaşık 2/3’ü bu kötü grupta yer aldığı dikkati çekmektedir. Neoadjuvan kemoterapi sonrası rezidüel tümör bulunan hastaların dahil edildiği Create-X çalışmasında özellikle triple negatif hastalarda adjuvan uygulanan Kapesitabin tedavisi ile sağkalım avantajı sağlandığı gözlenmiştir. Bu nedenle pratik yaklaşımda triple negatif hastalarda lenf notu tutulumu olmasa da tam olmayan yanıtta adjuvan kapesitabinden yararlanma şansı vermek için neoadjuvan tedavi kararı uygundur. 

 

2. 60 yaş altı triple negatif hastalık herediter BRCA mutasyonu olasılığının göreceli olarak daha yüksek olduğu bir durum olup, eğer böyle bir mutasyon saptanırsa hastalarımızla profilaktik mastektomi ve salpingo-ooferektomi operasyonlarını tartışmak gerekir. Neoadjuvan tedavi sırasında BRCA mutasyon testi pozitif sonuçlanırsa kemoterapi sonrası cerrahi seçenekleri değişebilir. Tartışılan hastada neoadjuvan kemoterapi cerrahi öncesinde tetkik için gerekli süreyi sağlayacaktır. 
   
   Hasta için önerebileceğim kemoterapi 4 kür doz yoğun (2 haftada bir) antrasiklin ve siklofosfamid sonrası haftalık olarak bölünmüş dozlarda 12 hafta boyunca uygulanan carboplatin ve paklitaksel kombinasyonudur. Her ne kadar neoadjuvan platin kullanımı tartışmalı olsa da  platin ve bevacizumab kullanılan CALGB 40603 ve Geparsixto randomize çalışmalarında pCR oranlarının sırasıyla %41’den % 54’e ve %37’den %53’e yükseldiği bildirilmiştir. Poggio ve arkadaşları tarafından 2018 yılında yapılan bir metaanalizde 9 randomize çalışmanın verileri dahil edilmiş ve platin kullanımı ile pCR oranının %37’den %52 ye yükseldiği (HR: 1.96; p<0.001) saptanmıştır. Anlamlı bir sağkalım farkı gösterilememesi ve daha çok hematoloji yan etki gözlenmesine karşın, pCR varlığında sağkalım farkının birçok çalışmada ortaya konmuş olması nedeniyle triple negatif hastalarda herediter veya somatik BRCA mutasyonu aranmaksızın neoadjuvan platin önerisi yapılmaktadır.