Danışmak istediğiniz vakaları ozturkanesra@gmail.com adresine gönderebilirsiniz.

Göndermiş olduğunuz vakalar konusunda tecrübeli isimlerden görüş alınarak değerlendirme sonrasında sizlerle paylaşılacaktır.

Yeni gelen bir danışma vakasını sizinle paylaşmak isteriz,

Vaka 6

41 yaş kadın 

Memede kitle yakınması var.

Fm: Sol meme saat 3 radiusunda aerolaya 3 cm mesafede yaklaşık 2 cmlik kitle mevcut. Sag meme ve bilateral aksilla doğal.

PET doğal met yok.

Meme koruyucu cerrahi ve sentinel lenf nodu bx yapıldı. Sentinel lenf nodu reaktif. Met.yok. 

Patoloji raporu: invaziv duktal ca. Histolojik grade II. Perinoral ve lenfovaskuler invazyon yok. Alt cerrahi sınır 0.5mm olup diğer cerrahi alanlar salim. 

ER ve PR negatif 

Cerb-B2 ++ pozitif.

Postop KT/RT yeterli olur mu?

Reeksizyon önerir misiniz? 

*Deneyimli Genel Cerrah 1

Re- eksizyona gerek yok.

*Deneyimli Genel Cerrah 2

Re-eksizyon önermem.

*Deneyimli Genel Cerrah 3

Hormon kullanamayacağım hasta gurubundan Herceptin için sish isterim 50yaş altı genetik tarama

Rt ve kt mutlaka

Reeksizyon önermem

Alt cerrahi fasya

*Deneyimli Genel Cerrah 4

Re-eksizyon öneririm. Meme boyutu uygunsa protezle rekonstrüksiyon seçeceğini de hastayla tartışırım.

Vaka 5

68 YAŞ, Kadın hasta, postmenapoz, aile hikayesi negatif, çocuklu, sağ koltuk altında iki aydır, sağ memede 15 gündür var olan şişlik şikayeti ile poliklinikte görüldü. FM de sağ aksillada multiple, büyüğü yaklaşık 2 cm lik LAP, sağ meme saat 7 yönünde yaklaşık 1x2 cm lik düzgün konturlu hassas olmayan sert kıvamlı lezyon tespit edildi. 1,5 ay önce dış merkezde çekilmiş meme usg ve mamografi sonucu BIRADS 0 olan hastaya Meme MR ve Biyopsi planlandı. 

MEME MR: Kontrastlı dinamik serilerde sağ meme alt dış kadranda posterior planda pektoral kasa 5 mm mesafade, cilde 25 mm mesafede yer yer düzensiz lobüle konturlu yaklaşık 19 mm çapında tip 2 kontrastlanma paterni sergileyen nodüler lezyon izlenmektedir (BI-RADS 4C) Sağ aksiller lojda büyüğü 28x15 mm ebadında olmak üzere korteksi kalınlaşmış, hilusu kısmen oblitere görünümde patolojik görünümlü  2-3 adet lenf nodu izlenmektedir.  

AKSİLLER LAP Bx: MALİGN EPİTELİYAL TÜMÖR 

MEME Bx: İNVAZİV MEME KARSİNOMU,

E-Kadherin pozitiftir, P63, CK5/6,  CD56, Kromogranin ve Sinaptofizin negatif boyanmıştır. prognostik faktörler;       ER   %  95 (+3),  PR negatif, Cerb B2  negatif,  Ki67 proliferasyon indeksi % 40 'dır. Histolojik grade: III dür. 

Mevcut patolojik bulgular '' İnvaziv duktal karsinom'' ile uyumludur.

PET CT:Sağ memede alt dış kadranda derin yerleşimli, düzensiz konturlu yaklaşık 17mm çapında hafif FDG tutulumu gösteren fibronodüler lezyon izlenmektedir (SUV max: 1.81). Sağ aksillada büyüğü 28x15mm ebatlarında olan artmış FDG tutulumu gösteren multipl LAP’lar dikkati çekmektedir (SUV max: 6.46).

Endometrial kavitede fundus uteriye uzanan 34x22mm boyutlarındaki alanda artmış FDG tutulumu mevcuttur (SUV max: 16.78)

PET CT de endometriumda izlenen lezyon için Kadın Doğum kliniği ile konsülte edildi. Serviks geçilemediği için küretaj yapılamadığı, intraop probe küretaj için değerlendirilmesi önerildi. Smear alındı ancak sonucu henüz çıkmadı. 

1-    Hastamızda aksiller tutulum nedeniyle neoadjuvan tedavi şart mıdır ?

2-    Endometriumda izlenen lezyonun malign olduğu kabul edilirse, Neoadjuvan tedavi endometrial olası malignite açısından hastada tedavi gecikmesine ve/ ve ya lezyonun progresyonunda değişikliğe neden olabilirmi

*Deneyimli Genel Cerrah 1

68 yaşında ER(+) HER2(-) Ki67:%40 luminal B tip T1N1 meme kanseri. Senkron olarak endometrium kanseri riski var. Bu hormon reseptör pozitif hasta özelinde neoadjuvan kemoterapi şart değil. Hasta klinik T1N1 hasta T4 değil, yani operable. Sonuç olarak hasta tercihine göre sağ meme koruyucu cerrahi+ALND ve endometrium ca ya da TAH&BSO yapılabilir.  Sonra çıkan patolojilere göre bir adjuvan kemoterapi şeması planlanabilir. Kemoterapi bitimi de sağ meme&periferik lenfatik ışınlama ve hormonoterapi almalıdır. 

*Deneyimli Medikal Onkolog 1

Endometriyumdaki lezyon önemli. Memedekinden daha fazla FDG tutuyor. Agresif bir tm olabilir. Her ikisinin de operasyonu mümkün. Öncelikle opere edilmelerini öneririm.

*Deneyimli Genel Cerrah 2

Hastaya NAKT yapılabilir/KT sonrası operasyon,jinekolojik malignite için de operasyon ooferektomi ile uygun olur kanısındayım Gecikme olmaz !!

Vaka 4 

 Memeden tel iğne lokalizasyonlu biopsi yaptım, distal 7 mm olta ucu pektoral kastan uzakta parankim içinde kalmış. 1 yıl sonraki mamografide saptadım. Bunu çıkarmak şart mıdır?

*Deneyimli Genel Cerrah 1

Telin yerleştirildiği lezyonun tam olarak çıkartıldığından eminseniz bu tel parçasının çıkartılması hasta bilgilendirilerek ertelenebilir.

*Deneyimli Genel Cerrah 2

Çok küçük lezyonlarda Biyopsi yapılan alanın malign çıkması durumunda kitlenin tekrar bulunabilmesi için klips ve benzeri şeyler bırakılabilir. Sakınca yoktur.

*Deneyimli Genel Cerrah 3

Telin parankim içinde kalması iki probleme yol açabilir.

Migrasyon: intratorasik, intraplevral, intraperikardik, intramyokardial, intravasküler  tel migrasyonları nadirende olsa görülebilmektedir. Asemptomatik olabileceği gibi pnemotoraks, hemotoraks, kalp tamponadı, EKG değişiklikleri ve sekonder olarak vena kava  ve abdomene migrasyonda görülebildiği bildirilmektedir.

Bir diğer problem oluşturabilecek durum ise telin genellikle MR uyumsuz olmasıdır.

Her hasta farklı değerlendirilmekle birlikte telin çıkarılması önerilmektedir.

Vaka 3

*46 yaşında  premenopozal kadın hasta 

*Sağ meme üst dış kadranda 3 cm kitle mevcut

*Ulturason altında Tru-cut biyopsi yapılmış.

*Tripple negatif 

*Histolojik Grade 3 İnvaziv duktal karsinom

*LVİ (+)

*Meme MR, Mamografi,Ultrason,sonuçlarında başka odak yok.

*Lenf nodları normal 

*Neoadjuvan Kemoterapi tedavisi kararı alınmış.

Kemoterapi önerir misiniz?

Önerirseniz hangi rejime kullanırsınız?

Hangi avantajı gözeterek bu rejimi seçtiğinizi kısaca anlatır mısınız?

TMHDF

*Deneyimli Medikal Onkolog 1

Primer (Neoadjuvan) Kemoterapi ile başlanması uygundur. Sistemik hastalık olasılığı bu hasta grubunda artmaktadır.

Bazal-like tipe olup olmadığını göstermek için patoloji materyalinde CK 5/6 ve EGFR çalışılması da uygun olacaktır.

Eğer bazal-like tip ise BRCA 1 ve 2 mutasyonlarına bakılması da gerekli olacaktır.

Primer kemoterapide hedefimiz patolojik tam remisyon elde etmek olmalıdır.  Patolojik tam remisyon sağlananlar ile sağlanamayanlar arasında prognoz farkı gösterilmiştir.

Primer kemoterapi için antrasiklinler ve de taksanların tercihan ardışık olarak verilmesi uygundur. Toplam 6-8 kür kemoterapi planlanmalıdır.

Tedavi öncesinde port açılması kemoterapilerin uygulanmasını kolaylaştıracaktır.

1. 3 haftada bir 3 kür FEC100 ardından 3-5 kür Docetaxel 75-100 mg/m2 veya 3 haftada bir 4 kür CA60/CE100 ardından 12 hafta süreyle haftalık Paclitaxel 80 mg/m2
2. Benim kişisel tercihim bu tedavilerin eşdeğer etkinlikte olması nedeniyle, hasta açısından uygulama rahatlığı ve sık hastaneye gitme ve kemoterapi alma stresinin nispeten daha az olması bakımından 3 haftada bir uygulanan ilk grup tedavidir.

BRCA 1-2 mutasyonu cisplatin veya carboplatin olarak platinlerden birinin eklenmesinin yanıt oranın artmasına ve de prognoza olumlu katkısı olduğu gösterilmiştir.

 *Deneyimli Medikal Onkolog 2

Bu hastaya NAKT olarak taksan ve antrasiklin içeren bir rejim öneririm. Bu 4 AC dose-dense sonrası Paclitaxel veya TAC olabilir.

Hedef pCR olmalıdır. Bu rejimlerle pCR şansı en yüksek.

*Deneyimli Medikal Onkolog 3

1. Platinli kombinasyon alan bu tip bazı hastalarda vaka bazında değerlendirme yapılıp gerekirse AC rejimi eklenmeyebilir. BRCA sonucu olmayan hastalarda 4AC-12 hafta paclitaxel uygun olabilir. Neoadjuvan tedavi sonrası postop rezidüel tümörlü triple negatif hastalarda ek adjuvan kemoterapi yararlı olabilir. Burada daha önce platin almamış olan ve BRCA pozitifliği bulunan hastalarda 4 kür platin (cisplatin olabilir) bir seçenek olabilir, diğer durumlarda capecitabine seçilmelidir.
2. Kemoterapi öneririm. Kemoterapi kararında BRCA sonucu elimizde varsa ve pozitif ise antrasiklinli kt (AC) sonrası platin-taxan kombinasyonu öneririm (ör haftalık paclitaxel 3-4 haftada bir carboplatin).
3. BRCA pozitif hastalarda temel moleküler bozukluklar nedeni ile platin tedavisi özellikle tercih edilebilir.

*Deneyimli Medikal Onkolog 4

Genel olarak lenf notu tutulumu olmayan hastalarda, eğer meme koruyucu cerrahi planı var ve kozmetik sonucu tatminkar olarak cerrahi mümkün olabilecek ise başlangıçta neoadjuvan kemoterapi düşünmeyiz. Ancak, hastanın triple negatif olması bu yaklaşımımızı birkaç nedenle etkileyebilir.

1. Triple negatif tedavisi zor ve prognozu da kötü bir hastalık olup, neoadjuvan tedavi sonrası tam yanıt elde edilmediğinde daha kısa yaşam süresi gözlenen bir meme kanser türüdür. Neoadjuvan standart tedavi ile %30-40 oranında patolojik tam yanıt olasılığı bulunduğu göz önüne alındığında, hastaların yaklaşık 2/3’ü bu kötü grupta yer aldığı dikkati çekmektedir. Neoadjuvan kemoterapi sonrası rezidüel tümör bulunan hastaların dahil edildiği Create-X çalışmasında özellikle triple negatif hastalarda adjuvan uygulanan Kapesitabin tedavisi ile sağkalım avantajı sağlandığı gözlenmiştir. Bu nedenle pratik yaklaşımda triple negatif hastalarda lenf notu tutulumu olmasa da tam olmayan yanıtta adjuvan kapesitabinden yararlanma şansı vermek için neoadjuvan tedavi kararı uygundur. 

2. 60 yaş altı triple negatif hastalık herediter BRCA mutasyonu olasılığının göreceli olarak daha yüksek olduğu bir durum olup, eğer böyle bir mutasyon saptanırsa hastalarımızla profilaktik mastektomi ve salpingo-ooferektomi operasyonlarını tartışmak gerekir. Neoadjuvan tedavi sırasında BRCA mutasyon testi pozitif sonuçlanırsa kemoterapi sonrası cerrahi seçenekleri değişebilir. Tartışılan hastada neoadjuvan kemoterapi cerrahi öncesinde tetkik için gerekli süreyi sağlayacaktır. 
   
   Hasta için önerebileceğim kemoterapi 4 kür doz yoğun (2 haftada bir) antrasiklin ve siklofosfamid sonrası haftalık olarak bölünmüş dozlarda 12 hafta boyunca uygulanan carboplatin ve paklitaksel kombinasyonudur. Her ne kadar neoadjuvan platin kullanımı tartışmalı olsa da  platin ve bevacizumab kullanılan CALGB 40603 ve Geparsixto randomize çalışmalarında pCR oranlarının sırasıyla %41’den % 54’e ve %37’den %53’e yükseldiği bildirilmiştir. Poggio ve arkadaşları tarafından 2018 yılında yapılan bir metaanalizde 9 randomize çalışmanın verileri dahil edilmiş ve platin kullanımı ile pCR oranının %37’den %52 ye yükseldiği (HR: 1.96; p<0.001) saptanmıştır. Anlamlı bir sağkalım farkı gösterilememesi ve daha çok hematoloji yan etki gözlenmesine karşın, pCR varlığında sağkalım farkının birçok çalışmada ortaya konmuş olması nedeniyle triple negatif hastalarda herediter veya somatik BRCA mutasyonu aranmaksızın neoadjuvan platin önerisi yapılmaktadır.

Vaka 2

Konsültasyon hizmetiniz çok yararlı bir girişimdir, hayırlı olsun der tebrik ve teşekkürlerimi sunarım. Bu vesile ile bir olgumu takdim ediyorum.

42 yaşında bayan hasta, aile öyküsü mevcut değil. 2 yıl önce doğum yapmış. Menstrüasyon düzeni normal. Küçük-orta boyutlu memelere sahip.

Sağ meme areola altında 15mm hipoekoik solid lezyon nedeniyle yapılan Tru-cut biyopsi sonucu: İnvazif Duktal Ca

(Grade 2)

Reseptör sonuçları çıkmadı.

Ultrasonografik incelemede memede başka bir lezyon veya patolojik aksiller LAP mevcut değil.

Hasta meme koruyucu cerrahi düşünmekte.

Bu küçük-orta boyutlu memenin santral yerleşimli tümöründe meme koruyucu önerir misiniz?

*Deneyimli Genel Cerrah 1 

Meme MR'ı uygun olur. Eğer başka bir odak görmez isek, Tümör de mamillaya çok yakın ise Santral Reeksizyon + SLNB' si olabilir.

Vaka 1

Emzirilen annelerde meydana gelen lohusa mastitleri poliklinik hastalarımızın yüzde 5 ini oluşturmakta.

Sıcak su banyosu /makinaya veya bebeğe emzirme / meme ucuna mustela sürülmesi öneriyorum.

Augmentin ve parol tablet reçete ediyorum.

Sizin önerileriniz?

Ne gibi durumlarda cerrahi drenaj uygularız?

Süt nasıl-Ne renk olur da emzirmeyin önerisinde bulunuruz hastaya ?

Başka tedavi yaklaşımları nelerdir ?

*Deneyimli Genel Cerrah 1 

Meme başından püy gelmedikten sonra emzirmeye devam edilebilir.Emzirme ile ilgili sorun yaşanıyorsa mutlaka meme sağılıp boşaltılmalı, Meme başında çatlak var ise Gayazulen içeren pomad kullanılabilir.

Memede abse varsa süt fistüli riskinde düşünüp öncelikle kalın uçlu iğne ile ponksiyon drenaj denenmeli yeterli olmadığı durumlarda cerrahi drenaj yapılmalı.